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本期主题
鲜红斑痣的治疗时机以及儿童治疗的注意事项
特邀嘉宾：何洛芸
广西壮族自治区妇幼保健院
医院
医院皮肤激光科主任
第一部分跟大家聊一下鲜红斑痣的治疗时机以及一些儿童治疗的注意事项。
在血管性疾病的分类中，主要分为两大类，一类是血管肿瘤，一类是脉管畸形。今天的焦点主要集中在脉管畸形，针对脉管畸形主要讲的是一些毛细血管的畸形，就是平常所说的鲜红斑痣，这是今天讨论的重点。
除了大部分比较平常的鲜红斑痣以外，还有一些综合征，比如SturgeWeber综合征，会有一些青光眼的表现，还有一些柔脑膜和脉络膜血管畸形，还有KT综合征以及色素血管性斑痣性错构瘤等综合征，这些不在今天重点讨论的范围内，因为这些疾病的治疗可能更复杂一些。
跟大家首先讨论的问题是鲜红斑痣的治疗时机，鲜红斑痣到底什么时候开始治疗？临床上，医生都知道是建议早期干预，但在实际的门诊工作中经常碰到很多家长会很纠结，他们觉得孩子这么小，如果过早进行干预的话会有各种各样的顾虑。
还有一个很大的阻力是，有一些不是非常了解或是不做激光的人，或是一些基层医生，特别是儿科医生，他们往往建议家长等待，认为要等到孩子长大了，甚至等到学龄后再开始治疗，我个人认为这是一个非常错误的观点。
鲜红斑痣早期治疗会有什么样的优势呢？首先，鲜红斑痣的治疗效果本来就不是特别理想，它的治疗效果主要跟比如血管管径的直径、血管深度以及表皮厚度都有一些关系。
为什么建议从儿童期就开始进行治疗呢？因为在儿童期时，孩子的紫外线暴露更少，表皮黑色素的吸收就比较少，对激光竞争性抑制吸收就比较少，胶原的含量少，减少了激光进入皮肤后的散射，真皮层又比较薄，这样激光就能穿透的更深。而且真皮比较匪薄，血容量相对就少，激光穿透皮肤就能更好地破坏目标血管，而且血管密度比较低，走行比较简单，没有形成肥厚型的皮损，对儿童的鲜红斑痣的治疗效果就会明显好于成人。
成人之后，我们接受了太多紫外线的照射，表皮的黑色素就会吸收更多，这时就会减少激光的穿透，就会有一部分激光被表皮黑色素所吸收，而没有直接作用于目标血管。
在临床上，我是建议越早治疗越好，满月以后就可以进行治疗，再晚一点的话，比如有些孩子是早产儿，就要把他的胎龄纠正，胎龄纠正满两个月以后尽早进行治疗。
我在今年4月份的时候去参加了美国的全美激光年会，专门订了一个关于儿童血管性治疗的分享。当时也是专门奔着Anderson教授去的，染料激光就是Anderson教授和他的伙伴们共同研发出来的。
我当时专门去听了一节他的讲课，这是我截取出来的一段他的总结。我把英文原文翻译成了中文，给大家参考。限制鲜红斑痣早期治疗的一个很大因素，就是家长对于疼痛的恐惧，这个治疗是不是特别疼痛？孩子是不是承受不了？
Anderson教授给出了一个总结，他认为对于大多数十个月龄以下的婴儿而言，其实这都不是一个非常大的问题，除非是面积非常大的或是要进行一些有创治疗的。也就是说对于几个月的孩子而言，一般的染料激光治疗，疼痛不是非常剧烈，而且这个疼痛是可以遗忘的，其实对孩子的影响不是很大。
因为皮肤科医生其实都知道，鲜红斑痣不仅仅是一个美容的需求，随着孩子年龄的增长，鲜红斑痣是会发展的，可能会有肥厚、增生的，所以Anderson教授认为新生儿的鲜红斑痣其实是属于皮肤科的一个急症，是需要尽早治疗的，而且是年龄越小，疗效越好。儿童的体型小、病灶小、皮肤薄，没有不良的心理后果，也就是说越早进行治疗，对儿童的心理影响是越小的。
往往也有许多儿科医生认为需要再耐心等等，甚至有人说可能自己就会消，因为有些儿科医生可能不知道血管瘤跟鲜红斑痣的区别，就认为有一些鲜红斑痣像低风险的血管瘤一样，有自行消退的可能，但鲜红斑痣不是这样的。所以Anderson教授认为应该去训练或改造儿科医生，包括家长，让他们知道鲜红斑痣是需要尽早治疗的，而不应一味等待。在后面的第二部分我会重点跟大家探讨一下关于疼痛的问题和儿童激光治疗的一些注意事项。
对于鲜红斑痣，尤其是婴幼儿的鲜红斑痣，染料激光仍然是首选。虽然近几年来也有一些新技术，像光动力治疗效果也很好。但一般可能还是稍微偏大一点月龄的孩子做光动力治疗会更安全一些。在国际上的主流认为，染料激光应该还是鲜红斑痣的首选。
图中可以看到大约有10%的患者是可以完全消退的，有20%的患者是没有明显效果的，60%到70%的患者可能会出现不同程度的颜色减淡。有16%到50%的患者，在治疗五年之后还会有不同程度的颜色加深，包括一些治疗之后的反复。还有一部分难治性的鲜红斑痣患者，包括肥厚的、结节的，这些也值得我们去探讨并找到更合适的解决方案。
影响鲜红斑痣疗效的原因有哪些？图中总结了近几年大家交流的结果，其中包括一些国外文献的调查结果，国内也有非常大量的病人，总结起来主要有这些原因：
一是治疗年龄，主张早期治疗就是因为这个原因。年龄越大，完全消退或治疗的效率就会越低。
二是治疗面积，面积越小，治疗疗效越好。面积越大，治疗疗效越差。
三是解剖位置，大家都知道面中部正中区和肢体的效果比较差，颈部效果比较好。还有皮肤厚度、治疗次数以及血管的粗细和深度，都是影响治疗效果的原因。
这张跟大家分享的内容也是我在美国的全美激光年会听到的，国外专家研究出来的鲜红斑痣治疗困难的因素，跟我们自己总结出来的经验差不多。对于血管管径的粗细，当然是血管管径比较细的，治疗效果更好。还有血管的深度、氧合及还原血红蛋白的含量、表皮厚度、黑色素含量等。
鲜红斑痣的激光治疗为什么会受到限制呢？首先是血管的生成，就是治疗以后病灶是会修复的，可能在这一次的治疗过程中能量把血管凝固了，但血管是可以再通的，故血管是可以重新生成的。
还有像一些大血管、深部的血管，由于激光的局限性，它的穿透深度有限，对于比较深的血管可能穿透不到，对于比较大的血管，由于激光的能量不足，不足以把整条血管都封闭。
还有就是多层血管的屏蔽效应，各个血管之间可能会有交互、会有分层，血管之间就会形成屏蔽，在激光打下去的时候，在表层、浅层一点的血管也许能吸收到能量，在这个血管下面比较深的血管，由于上层血管的屏蔽作用，可能就吸收不到能量而达不到治疗效果。
这是Anderson教授的总结，为什么大多数的鲜红斑痣需要多次激光治疗？上图是原版课件，我做了翻译，给大家参考。这里也包括了前面说过的治疗后新血管的生成，还有黑色素的影响、表皮的厚度、血管的损伤、靶向不够等原因。
近几年，雷帕霉素是一个在鲜红斑痣治疗中的热点。他们也发现雷帕霉素的使用是需要注意的，也不是绝对的灵丹妙药，但国内对雷帕霉素的研究可能还是比较慢，或样本量是比较小的，这也是值得北京白癜风治疗要花多少白癜风注意
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