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直播简介第五期的专家讲坛在线直播我们再次邀请了洪晶教授做客直播间，此次洪教授就《过敏性角结膜炎药物的选择》发表了精彩的演讲。现在我们来回顾一下洪教授的讲课内容。
过敏性疾病是临床常见的眼表疾病，居角膜及眼表门诊第二位。过敏性疾病临床表现多样，容易误诊。本次课程主要针对“临床上如何选择过敏性角结膜炎的治疗药物”进行探索。
一、发病机制I型和IV型变态反应参与过敏性结膜炎的发病机制：I型为速发型变态反应，由IgE免疫球蛋白介导，使肥大细胞脱颗粒，特点为起病迅速，消退快，但易复发；IV型为迟发型变态反应，为抗原与致敏T细胞结合后使炎症介质和细胞因子释放，引起靶细胞损伤。见图1演示：
图1
二、分类图2
过敏性结膜炎的临床类型：
急性过敏性结膜炎（80%）：主要是由IgE介导的I型变态反应所引起；发生很快，过敏原与其特异性IgE结合，导致肥大胞释放炎性介质。季节性过敏性结膜炎（SAC）和常年性过敏性结膜炎（PAC）对视力无影响，接触性过敏性结膜炎（CAC）对视力影响。
慢性过敏性结角膜炎（20%左右）：除Ⅰ型变态反应外，还有Ⅳ型变态反应参与；发生较慢，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞负责该相反应。春季性结角膜炎（VKC）和特应性结角膜炎（AKC）对视力有严重影响，巨乳头性结角膜炎（GPC）对视力无影响。
三、临床表现病史：
详细了解患者的用药史、家族及个人过敏史、接触镜配戴史；
询问发病是否有季节性；
注意病程的长短、每次发作持续的时间、症状加重和缓解的因素；
了解是否患其他过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎。
症状：
眼痒；
眼红、分泌物、流泪；
异物感、眼痛及畏光（提示角膜损害）。
体征：
结膜充血：为最常见的体征；
结膜乳头增生：另一较常见体征；
其他体征：有些患者可能出现结膜纤维化（结膜瘢痕）、结膜滤泡、结膜水肿、角膜溃疡、角膜白斑；
角膜损害：常见弥散性浅点状角膜炎。
不同分型过敏性结膜炎的临床表现：
季节性/常年性过敏性结膜炎：
症状：主要是眼痒（有揉眼冲动），其它包括流泪（水样分泌物）、烧灼感、眼及眼脸肿胀感；
体征：结膜高度粉红色充血（血管扩张）、水肿（毛细血管小静脉渗透性改变）或眼脸水肿。见如下图3：
图3-1：结膜充血、上睑结膜乳头，上睑体征重于下睑
图3-2：眼红、角膜缘部充血、血管扩张
春季卡他性角结膜炎：
双眼慢性复发性发病；多发生于男性儿童，一般病程2～10年。温带地区春夏发病，酷热干燥地区常年发病；变应原不明，是多种变应原共同作用的结果。症状：奇痒和畏光，异物感、黏性分泌物多。体征：乳头增生、胶样隆起、盾形溃疡。刮片显示大量嗜酸粒细胞和游离嗜酸性颗粒。见图4。
图4-1：铺路石样改变：上睑结膜乳头增生（下睑少见，乳头呈多角形，头部扁平），乳头之间及其表面有白色黏液脓性分泌物，中央可见纤维毛细血管簇。
图4-2：角膜缘可见胶样增生
图4-3：角膜缘可见胶样结节
图4-4：假性老年环
特应性角结膜炎：
较少见也是较严重的过敏性结角膜炎，被认为是成人VKC的变异型。多发于30～50岁男性患者，双眼慢性发病。季节性发作不明显，病程迁延（比VKC长）。下睑乳头增生比上睑更常见，严重时下穹窿结膜收缩、瘢痕形成，角膜可发生瘢痕及深层新生血管生长。常伴有全身或眼部特应性疾病，如特应性皮炎、白内障、圆锥角膜、视网膜脱离等。见图5：
图5：主要症状是痒，其次是水样、浆液性分泌物，眼红、疼痛。
巨乳头性角结膜炎：
与配戴角膜接触镜、义眼、暴露的角膜缝线有关，又称异物相关性巨乳头性结角膜炎；无明显季节性，年龄及性别差别；典型表现是刺激症状、视力模糊和轻度瘙痒；除去相关刺激因素症状和体征明显减轻和消除。
图6：乳头直径＞0.3mm为乳头增大，＞1.0mm称为巨乳头；结膜充血，和上睑巨乳头为本病唯一表现。
四、如何选择药物1.过敏性结膜炎的药物选择，主要有以下几大类：
眼用双效作用药物（稳定肥大细胞膜/抗组胺）；
眼用抗组胺药；
眼用肥大细胞膜稳定剂；
眼用糖皮质激素；
眼用免疫抑制剂；
眼用非甾体抗炎药（NSAID）；
口服抗组胺药。
这些药物的作用环节见下图：
图7
2.非药物治疗：
确定刺激因素，尽量减少眼部刺激。
采取关窗（过敏季节）、通风（非过敏季节）、隔离宠物、经常除尘等避免接触过敏原的措施；在花粉或其他过敏原增多的时段尽量减少外出。
佩戴护目镜有益。
冷敷：冷、湿敷可以收缩血管、减少结膜充血，缓解症状。
原则：
尽量避免接触过敏原；
迅速控制症状，减少角结膜组织损伤；
根据过敏性结膜炎的类型选择药物。
1.急性过敏性结膜炎的防治原则：
避免接触特异性过敏原；
避免揉眼；
局部冷敷、滴眼液冷藏；
急性期首选双效作用药物，或组织胺拮抗剂+肥大细胞稳定剂；
加用非甾体抗炎药；
人工泪液（既可稀释炎性介质，又可冲刷过敏原）。
其机制如图所示：
图8
病例一病史：
?年轻女性
?主述：眼红、眼痒半个月，严重影响容貌
?既往史：每年4-8月份发作伴流鼻涕
?家族史：无
?既往史：过敏性鼻炎
?症状：眼红、眼痒，发病有季节性
?体征：结膜充血尤其睑裂区明显；睑结膜充血、水肿、乳头可见；角膜正常
图9-1：结膜充血，血管扩张，睑裂区更加明显；上下睑结膜可见乳头及滤泡。
诊断及治疗：
诊断：季节性过敏性结膜炎；
治疗：帕坦洛每日2次+海露4次；
治疗一周，患者复诊，眼红及眼痒均有好转，但未完全消除，仍有不适。为什么？如何治疗？
调整治疗方案：帕坦洛2次/日+普南扑灵3次/日+海露4次/日；再次复诊：症状消退，眼红消退。
图9-2：眼红消退
图9-3：睑结膜改善
加用普南扑灵效果明显改善的原因是因为过敏刺激导致泪液中组胺和前列腺素成分明显增加，两者所引起的眼部症状如充血、水肿、刺激感、痒、神经致敏和刺激感存在很大交叉，只用组胺拮抗剂可以改善眼部充血、水肿等症状，但不会完全消除前列腺素所致症状。所以有效治疗方案是普南扑灵?+抗组胺”，联合抗过敏。
2.慢性过敏性角结膜炎的防治原则（春卡或特应性角结膜炎治疗）：
避免接触变应原，冷敷和人工泪液点眼；
局部选双效作用药物滴眼；
中\重症者应采用局部糖皮质激素，症状控制后减量至停药，改用非甾体抗炎要维持；
对于持续存在的重症或耐药性的患者使用0.1％他克莫司（FK）；
局部滴眼以减少糖皮质激素的用量。
病例二病史：
?张XX，男，7岁（出生年月年6月）；
?年因右眼红5天，医院，诊断为病毒性角膜炎，给予抗病毒和间断激素治疗典必殊或0.1%氟美瞳，9个月后，右眼压36mmHg，停激素，降眼压药物治疗；
?年再次出现眼红，左眼同时发病，给予激素后眼压再医院，予环孢素，2种降眼压药物点眼（具体药名不详），眼红加重，加用露达舒点眼，1周后眼红好转，停露达舒及环孢素，诊断为继发性青光眼，继续降眼压治疗；
?年双眼再次眼红，应用露达舒及二种降眼压药物（不详）眼压维持在25mmHg左右，来我院就诊。
图10
病情分析：
?双眼发病，有季节性；
?结膜充血、大量乳头；
?角膜缘血管扩张、角膜缘可见胶质样增生；
?眼压升高，降眼压药物维持期间眼压稍高；
?诊断：春季角结膜炎、继发青光眼；
?治疗：应用激素有效，但已经出现眼压升高，目前激素和二种降眼压药物同时应用；
?发病机制：Ⅰ和Ⅳ变态反应共同参与，而角膜组织和结膜增生样改变主要由Ⅳ变态反应所致。见图11所示：
图11
治疗：
?他克莫司（特异性T细胞抑制剂）:BID
?海露：QID
?普南扑灵（非特异性抗炎药）TID
?二种降眼压药物继续应用
病情变化情况：
?二周后电话随防，眼红明显减轻，无眼痒，眼压15mmHg，停用一种降眼压药；
?一个月后电话随防，眼红进一步缓解，眼压11mmHg，停用另一种降眼压药，以后二周检测一次眼压，再无眼压升高的情况；
?四个月后患儿来院复诊。
复诊照片如图所示：
图12-1
调整用药：
他克莫司：QD
普南扑灵：BID
停用人工泪液及降眼压药物
图12-2
值得注意的是：其一：眼科指南建议要谨慎应用糖皮质激素：
局部应用糖皮质激素仅针对过敏性结膜炎极其严重的患者以控制症状。但应严格控制用药时间，及时撤药，且经常检测患者眼内压。
其二：预防为主，防止发作，避免接触变应原：
了解本地区空气中常见的花粉、真菌种类数量及季节分布等情况；
避免在花粉计数最高的傍晚出门。关闭门窗、外出戴口罩、防护眼镜（墨镜），彻底清扫房屋、室内通风、防止灰尘积聚；
不使用羽绒、蚕丝作的衣服；对于灰尘和尘螨过敏的患者，应铺上床罩，清除地毯，减少物品堆放，有过敏症患者的家庭最好不养宠物；
不使用化妆品，眼影及睫毛膏等。
最后本篇小结：
过敏性结膜炎在临床非常多见；
合理用药非常重要；
急性过敏应用组织胺拮抗剂+非甾体抗炎药；
慢性过敏激素冲击治疗后逐渐减量，改用非甾体抗炎药维持治疗；
春季卡他性角结膜炎，他克莫司是很好的选择，可用于激素敏感的人群。
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